مسأله‌ی باروری بیماران مبتلا به سرطان یا اصطلاح «انکوفرتیلیتی»، مفهوم جدیدی است که شبکه‌ی ارتباطی متمرکز بر روش‌های پزشکی به‌منظور حفظ عملکرد باروری در بیماران مبتلا به سرطان را تشریح می‌‌کند. این اصطلاح در سال ۶۰۰۲ در ایالات‌متحده مطرح شد؛ اگرچه تاریخچه‌ی آن به سال ۱۷۹۱ و امضای سند ملی سرطان بازمی‌‌گردد. انکوفرتیلیتی پیوندی است میان رشته‌های سرطان‌شناسی، پزشکی تولیدمثل، درمان اختلالات جنسی، اطفال و اخلاق زیستی و شامل بحث درخصوص خطرات مرتبط با باروری فرد در آینده و ارائه‌ی راهکارهایی برای به حداقل رساندن اثرات درمان سرطان بر توانایی باروری است. درمان سرطان می‌تواند به نوعی با آسیب به سلول‌های جنسی منجر به کاهش یا از بین رفتن باروری شود. احتمال آسیب‌های وارده به سیستم تولیدمثل بستگی به سن، نوع بدخیمی، نوع درمان همچنین مدت زمان دوره‌ی درمانی دارد. در موارد وجود سرطان هدف، درمان سرطان است؛ حتی اگر منجر به ناباروری شود. با این وجود راهکارهایی وجود دارد که بتوان پیش یا پس از اتمام دور‌یه درمانی سرطان، باروری را حفظ کرد. تلاش برای شناسایی عوامل خطر مربوط به درمان می‌تواند بر توانایی نجات‌یافتگان از سرطان به داشتن فرزند بیولوژیکی پس از درمان تأثیرگذار باشد. با توجه به پیشرفت‌های اخیر در زمینه‌ی انکولوژی، میزان بقای طولانی‌مدت بیماران مبتلا به سرطان، به‌خصوص در سنین باروری، افزایش یافته است، ناباروری نگرانی ویژه در بیماران جوان بقاء یافته از سرطان است. پزشکانی که مسئول درمان بیماران جوان مبتلا به سرطان یا بیماری‌های غیربدخیمی هستند که بر اثر درمان احتمال صدمه به گُنادها وجود دارد، باید از اثرات مخرب این درمان‌ها بر گُنادها همچنین اقداماتی آگاهی داشته باشند که سبب کاهش این اثرات می‌شوند. ضروری است که برای این بیماران حین درمان بدخیمی، مشاوره‌های مختلف به‌عمل آید تا بتوان با روش‌های مختلف پیش، حین و پس از درمان سرطان، باروری آنها را حفظ کرد. در مجموعه‌ی پیش‌و سعی شده است تا روش‌های مختلف حفظ توانایی باروری در زنان مبتلا به بدخیمی ارائه شود. همچنین سعی شده نگارش هر فصل با توجه به آخرین مطالعات در منابع معتبر و مبتنی بر شواهد علمی باشد. برای به‌کارگیری درمان‌های پیشنهادی و دوزهای دارویی، از آنجا که این رشته مرتبط به ناباروری به سرعت در حال پیشرفت است، توصیه به بررسی مطالب به‌روز و در نظر گرفتن هر بیمار به‌صورت خاص می‌شود و پژوهشگاه رویان، نویسندگان این اثر و ناشر مسئولیتی از نظر عوارض احتمالی نخواهند داشت

فهرست
فصل اول: اثرات سرطان و درمان‌هاي آن بر توانايي باروري .................................................. ۱
مقدمه ....................................................................................................................................................................... ۲
محورهای اصلی اثر‌گذاری سرطان و درمان‌های آن بر توانایی باروری .................................................................. ۲
اثرات سرطان بر توانایی باروری .............................................................................................................................. ۳
شایع‌ترین سرطان‌ها در دختران در سنین پیش از بلوغ (۰-۱۴ سال) ................................................................... ۳
شایع‌ترین سرطان‌ها در دختران نوجوان (۱۵-۱۹ سال) .......................................................................................... ۳
شایع‌ترین سرطان‌ها در زنان جوان (سن کمتر از چهل سال) ................................................................................ ۳
شایع‌ترین سرطان‌ها در زنان در سنین باروری که نیازمند درمان‌های گنادوتوکسیک هستند ................................ ۳
اثرات شیمی‌درمانی بر توانایی باروری ..................................................................................................................... ۴
متداول‌ترین عوامل شیمی‌درمانی کاربردی ............................................................................................................. ۴
اثرات پرتو‌درمانی بر توانایی باروری ....................................................................................................................... ۶
رژیم‌های درمانی پرخطر گنادوتوکسیک ................................................................................................................. ۸
عوامل تعیین‌کننده‌ی اثرات گنادوتوکسیک درمان‌های سرطان .............................................................................. ۸
منابع ......................................................................................................................................................................... ۱۳

فصل دوم: انکوفرتيليتي؛ چالش‌ها و راهکارها ........................................................................................ ۱۵
مقدمه ...................................................................................................................................................................... ۱۶
چالش‌های انکوفرتیلیتی ....................................................................................................................................... ۱۶
مساوات در ارائه‌ی خدمات حفظ توانایی باروری ................................................................................................... ۱۷
هزینه‌های مالی خدمات حفظ توانایی باروری ....................................................................................................... ۱۸
سیستم ثبت نظام‌مند اطلاعات مربوط به خدمات حفظ توانایی باروری ................................................................ ۱۸
تدوین دستورالعمل‌های حفظ توانایی باروری در بیماران مبتلا به سرطان ........................................................... ۱۹
شبکه‌های جامع خدمات حفظ توانایی باروری به بیماران مبتلا به سرطان ........................................................ ۲۱
چالش‌های تصمیم‌گیری در خصوص اقدام برای حفظ توانایی باروری ................................................................ ۲۳
سازمان‌دهی دستورالعمل‌های بالینی درمان سرطان ............................................................................................ ۲۷
منابع ........................................................................................................................................................................ ۲۹

فصل سوم: رويکرد‌هاي حفظ توانايي باروري در زنان بالغ مبتلا به سرطان ............................ ۳۱
مقدمه ....................................................................................................................................................................... ۳۲
معیارهای انتخاب راهکار حفظ توانایی باروری در زنان بالغ مبتلا به سرطان .............................................................. ۳۲
ارزیابی ذخیره‌ی تخمدانی پیش از اقدامات حفظ توانایی باروری ............................................................................. ۳۲
راهکارهای حفظ توانایی باروری در زنان بالغ مبتلا به سرطان ......................................................................................... ۳۴
ذخیره‌سازی تخمک بالغ یا جنین ............................................................................................................................... ۳۵
ذخیره‌سازی بافت تخمدان با هدف پیوند مجدد آن در آینده ..........................................................................................  ۳۵
بلوغ آزمایشگاهی تخمک ........................................................................................................................................... ۳۶
مهار هورمونی تخمدان‌ها با تجویز آنالوگ‌های هورمون آزاد‌ کننده‌ی گنادوتروپین‌ها ............................................. ۳۷
سازوکار اثر ............................................................................................................................................................... ۳۸
مزیت ..................................................................................................................................................................... ۳۸
عوارض ................................................................................................................................................................... ۳۹
رویکرد عملی ............................................................................................................................................................ ۳۹
مطالعات .................................................................................................................................................................. ۳۹
متا‌آنالیزها ................................................................................................................................................................ ۴۱
مطالعات روی سرطان پستان .................................................................................................................................... ۴۲
توصیه‌ها و دستورالعمل‌ها ........................................................................................................................................ ۴۳
اوفوروپکسی ............................................................................................................................................................ ۴۴
رویکرد عملی ............................................................................................................................................................ ۴۴
میزان موفقیت ......................................................................................................................................................... ۴۶
توصیه‌ها و نکات بالینی ........................................................................................................................................... ۴۶
محافظت فیزیکی از لگن ......................................................................................................................................... ۴۷
رویکرد جراحی با هدف حفظ توانایی باروری ......................................................................................................... ۴۸
 سرطان دهانه‌ی رحم ................................................................................................................................................ ۴۸
 سرطان آندومتر ......................................................................................................................................................... ۵۰
 سرطان تخمدان ...................................................................................................................................................... ۵۱
چشم‌انداز آینده ......................................................................................................................................................... ۵۶
 رشد و بلوغ فولیکول‌های تخمدان در محیط آزمایشگاه .......................................................................................... ۵۶
تخمدان مصنوعی .....................................................................................................................................................  ۵۷
 دست‌یابی به گامت از سلول‌های بنیادی نابالغ و تمایز از سلول‌های سوماتیک در محیط آزمایشگاهی ...................  ۵۸
 رویکردهای نوین در محافظت از تخمدان .................................................................................................................  ۵۸
پیش‌گیری از بارداری و مهار قاعدگی در بیماران مبتلا به سرطان .................................................................................  ۵۹
منابع ........................................................................................................................................................................ ۶۱

فصل چهارم: حفظ توانايي باروري با استفاده از انجماد و ذخيره‌سازي تخمک و جنين ............... ۶۵
مقدمه ..................................................................................................................................................................... ۶۶
میزان موفقیت حفظ توانایی باروری با استفاده از تخمک و جنین ذخیره شده ........................................................ ۶۸
تحریک‌کنترل‌ شده‌ی تخمدان با هدف بازیابی تخمک ............................................................................................ ۷۰
روش تحریک تخمدان در بیماران مبتلا به سرطان ......................................................................................................... ۷۰
تحریک تخمدان با آغاز تصادفی ................................................................................................................................ ۷۱
آغاز تحریک تخمدان در ابتدا تا میانه‌ی مرحله‌ی فولیکولار از چرخه‌ی قاعدگی ..................................................... ۷۱
آغاز تحریک تخمدان در اواخر مرحله‌ی فولیکولار از چرخه‌ی قاعدگی .......................................................................... ۷۲
آغاز تحریک تخمدان در مرحله‌ی لوتئال از چرخه‌ی قاعدگی .................................................................................... ۷۲
القاء قاعدگی در مرحله‌ی لوتئال از چرخه‌ی قاعدگی ................................................................................................. ۷۴
تحریک متوالی یا مضاعف تخمدان ......................................................................................................................... ۷۵
تحریک تخمدان در موارد سرطان‌های حساس به استروژن ...................................................................................... ۷۶
تاموکسیفن ............................................................................................................................................................... ۷۷
مهارکننده‌های آروماتاز .............................................................................................................................................. ۷۷
دوز گنادوتروپین تجویزی برای تحریک تخمدان ....................................................................................................... ۷۹
پیش‌گیری از بروز سندرم‌تحریک‌ بیش‌ از‌ حد تخمدان ............................................................................................... ۸۱
فرایند بازیابی تخمک .............................................................................................................................................. ۸۳
پاسخ به تحریک تخمدان در بیماران مبتلا به سرطان ..................................................................................................... ۸۴
ملاحظات بالینی به‌منظور تحریک کنترل‌شده‌ی تخمدان‌ها در بیماران مبتلا به سرطان .................................... ۸۹
روش انجماد تخمک و جنین .....................................................................................................................................  ۹۱
مدت زمان ذخیره‌سازی گامت و جنین .................................................................................................................... ۹۲
منابع .................................................................................................................................................................  ۹۲

فصل پنجم: حفظ توانايي باروري با استفاده از انجماد و ذخيره‌سازي بافت تخمدان .................... ۹۴
مقدمه ................................................................................................................................................................... ۹۶
رویکرد جهانی به روش حفظ توانایی باروری با استفاده از ذخیره‌سازی بافت تخمدان با هدف پیوند مجدد آن در آینده ........................................................................................................................................................................ ۹۷
افراد واجد شرایط ذخیره‌سازی بافت تخمدان .......................................................................................................... ۹۷
استفاده از بافت تخمدان ذخیره‌سازی شده با هدف القاء بلوغ .................................................................................. ۱۰۰
ارزیابی بیمار پیش از عمل برداشت بافت تخمدان ................................................................................................. ۱۰۰
فرایند برداشت بافت تخمدان ................................................................................................................................. ۱۰۱
نمونه‌برداری از قشر تخمدان ................................................................................................................................. ۱۰۲
برداشت بخشی از بافت تخمدان ........................................................................................................................... ۱۰۲
برداشت کامل بافت تخمدان .................................................................................................................................. ۱۰۳
رویکرد عملی برداشت بافت تخمدان ..................................................................................................................... ۱۰۴
نکات بالینی ......................................................................................................................................................... ۱۰۷
آماده‌سازی بافت استخراج شده برای ذخیره‌سازی .............................................................................................. ۱۰۸
روش انجماد بافت تخمدان .................................................................................................................................. ۱۰۹
رویکرد ترکیبی ذخیره‌سازی بافت تخمدان، هم‌زمان با تخمک یا جنین ............................................................... ۱۱۰
منابع ...................................................................................................................................................................... ۱۱۲

فصل ششم: انجماد بافت تخمدان ............................................................................................................... ۱۱۵
مقدمه .................................................................................................................................................................. ۱۱۶
آناتومي تخمدان .................................................................................................................................................... ۱۱۶
مروري بر اصول انجماد و روش‌هاي مختلف آن .................................................................................................... ۱۱۸
انجماد آهسته (تعادلي) ...................................................................................................................................... ۱۱۹
فرایند انجماد و روش‌های مختلف آن ................................................................................................................ ۱۲۰
 انجماد سريع ....................................................................................................................................................... ۱۲۱
انجماد فوق سريع ................................................................................................................................................ ۱۲۱
انجماد شيشه‌اي .................................................................................................................................................. ۱۲۱
اهمیت و تاریخچه‌ی انجماد بافت تخمدان ......................................................................................................... ۱۲۲
آماده‌سازي بافت تخمدان پيش از انجماد ........................................................................................................... ۱۲۳
مراحل انجماد و ذوب بافت تخمدان .................................................................................................................. ۱۲۵
مراحل آماده‌سازي محيط ذوب .............................................................................................................................. ۱۲۶
شرح مراحل ذوب ................................................................................................................................................... ۱۲۶
ارزيابي بافت‌شناسي بافت تخمدان پس از انجماد-ذوب ..................................................................................... ۱۲۶
روش‌های استفاده از بافت تخمدان منجمد و ذوب شده ................................................................................. ۱۲۶
منابع ...................................................................................................................................................................... ۱۲۹

فصل هفتم: پيوند مجدد بافت تخمدان .................................................................................................. ۱۳۳
مقدمه .................................................................................................................................................................... ۱۳۴
اندیکاسیون‌های پیوند مجدد بافت تخمدان ذخیره‌ شده ....................................................................................... ۱۳۴
پیوند بافت تخمدان ............................................................................................................................................... ۱۳۴
حجم و ابعاد بافت پیوندی .................................................................................................................................. ۱۳۷
رویکرد عملی .........................................................................................................................................................  ۱۳۸
پیوند بافت تخمدان به داخل صفاق لگن ............................................................................................................... ۱۳۸
پیوند به داخل تخمدان ........................................................................................................................................... ۱۳۸
پیوند بر بقایای تخمدان ....................................................................................................................................... ۱۳۹
تثبیت بافت در موضع پیوندی ................................................................................................................................ ۱۳۹
پی‌گیری‌های متعاقب عمل پیوند بافت تخمدان ................................................................................................. ۱۴۰
طول عمر پیوند .................................................................................................................................................. ۱۴۱
بهبود نتایج پیوند بافت تخمدان ذخیره‌شده ............................................................................................................ ۱۴۲
هیپوکسی ............................................................................................................................................................. ۱۴۲
ایسکمی ................................................................................................................................................................ ۱۴۲
بهبود فرایند رگ‌زایی ........................................................................................................................................... ۱۴۳
فعال شدن فولیکول‌ها ........................................................................................................................................ ۱۴۳
اقدام برای بارداری متعاقب پیوند بافت تخمدان ................................................................................................. ۱۴۴
میزان موفقیت .................................................................................................................................................... ۱۴۵
مطالعات بالینی ................................................................................................................................................... ۱۴۶
خطر انتقال مجدد سلول‌های سرطانی به بدن متعاقب پیوند بافت تخمدان ذخیره‌ شده .................................... ۱۴۸
منابع .................................................................................................................................................................. ۱۵۱

فصل هشتم: بلوغ آزمایشگاهی تخمک و ذخیره‌سازی آن ............................................................. ۱۵۳
مقدمه .................................................................................................................................................................... ۱۵۴
رشد و تکامل فولیکول و تخمک ............................................................................................................................ ۱۵۴
فعال‌سازی تخمک ................................................................................................................................................. ۱۵۶
اثر سلول‌هاي کومولوس بر روند بلوغ و تکوين تخمک ........................................................................................ ۱۵۸
طبقه‌بندی فولیکول‌های تخمدان و جنبه‌های ریخت‌شناسی آنها ........................................................................... ۱۵۸
بلوغ تخمک ........................................................................................................................................................... ۱۶۰
بلوغ هسته‌ای ......................................................................................................................................................... ۱۶۰
بلوغ سيتوپلاسمی ................................................................................................................................................. ۱۶۲
بلوغ آزمايشگاهي تخمک ...................................................................................................................................... ۱۶۳
محیط کشت بلوغ تخمک ...................................................................................................................................... ۱۶۵
میزان لانه‌گزینی، بارداری بالینی و تولد زنده پس از بلوغ آزمایشگاهی تخمک .................................................. ۱۶۵
انجماد تخمک ....................................................................................................................................................... ۱۶۶
جنبه‌هاي ذخيره‌ی تخمك با استفاده از انجماد و بلوغ آزمايشگاهي .................................................................... ۱۶۷
زیست‌شناسی انجماد تخمك ................................................................................................................................ ۱۶۷
انجماد تخمک بالغ .................................................................................................................................................. ۱۶۸
انجماد تخمک‌های نابالغ ...................................................................................................................................... ۱۶۹
متغيرهاي انجماد شيشه‌اي .................................................................................................................................... ۱۷۰
کاربردهای بالینی انجماد تخمک ......................................................................................................................... ۱۷۳
منابع ................................................................................................................................................................... ۱۷۳

فصل نهم: حفظ توانايي باروري در دختران نابالغ و نوجوانان .................................................... ۱۷۷
مقدمه .................................................................................................................................................................. ۱۷۸
عوامل خطر کاهش توانایی باروری در کودکان دختر نجات‌یافته از سرطان ........................................................... ۱۷۸
روش‌های حفظ توانایی باروری در دختران در سنین پیش از بلوغ .................................................................... ۱۷۸
ذخیره‌سازی تخمک بالغ در دختران در سنین بلوغ ............................................................................................... ۱۷۹
ذخیره‌سازی بافت تخمدان با هدف پیوند مجدد آن در آینده .................................................................................... ۱۸۱
بلوغ آزمایشگاهی تخمک نابالغ ................................................................................................................................ ۱۸۳
جابه‌جایی تخمدان‌ها یا اوفوروپکسی ...................................................................................................................... ۱۸۳
محافظت فیزیکی از لگن ........................................................................................................................................... ۱۸۴
چالش‌های حفظ توانایی باروری در دختران نابالغ و نوجوانان ............................................................................... ۱۸۴
منابع ..................................................................................................................................................................... ۱۸۶

ضمائم: دستورالعمل حفظ توانايي باروري در دختران و زنان مبتلا به سرطان مراجعه کننده به پژوهشگاه رويان ............................................................................................................................................... ۱۸۹
ويزيت اوليه‌ي بيمار توسط متخصص درمان ناباروري .......................................................................................... ۱۹۰
مشاوره‌هاي تخصصي ............................................................................................................................................ ۱۹۰
ارزيابي‌هاي پاراکلينيکي ......................................................................................................................................... ۱۹۰
گزينه‌هاي حفظ توانايي باروري ............................................................................................................................. ۱۹۱
ذخيره‌سازي جنين ................................................................................................................................................ ۱۹۱
ذخيره‌سازي تخمک بالغ ....................................................................................................................................... ۱۹۲
تحريک تخمدان با هدف ذخيره‌سازي تخمک يا جنين ............................................................................................ ۱۹۲
روش‌هاي تحريک تخمدان با شروع تصادفي ........................................................................................................ ۱۹۲
ذخيره‌سازي بافت تخمدان ................................................................................................................................... ۱۹۴
رویکرد ترکیبی ذخیره‌سازی بافت تخمدان، هم‌زمان با تخمک یا جنین ............................................................. ۱۹۴
مهار هورموني تخمدان‌ها با تجويز آنالوگ‌هاي GnRH ................................................................................... ۱۹۷
جابه‌جايي تخمدان‌ها (اوفوروپکسي) ...................................................................................................................... ۱۹۸