مسأله‌ی باروری بیماران مبتلا به سرطان یا اصطلاح «انکوفرتیلیتی»، مفهوم جدیدی است که شبکه‌ی ارتباطی متمرکز بر روش‌های پزشکی به‌منظور حفظ عملکرد باروری در بیماران مبتلا به سرطان را تشریح می‌‌کند. این اصطلاح در سال 6002 در ایالات‌متحده مطرح شد؛ اگرچه تاریخچه‌ی آن به سال 1791 و امضای سند ملی سرطان بازمی‌‌گردد. انکوفرتیلیتی پیوندی است میان رشته‌های سرطان‌شناسی، پزشکی تولیدمثل، درمان اختلالات جنسی، اطفال و اخلاق زیستی و شامل بحث درخصوص خطرات مرتبط با باروری فرد در آینده و ارائه‌ی راهکارهایی برای به حداقل رساندن اثرات درمان سرطان بر توانایی باروری است. درمان سرطان می‌تواند به نوعی با آسیب به سلول‌های جنسی منجر به کاهش یا از بین رفتن باروری شود. احتمال آسیب‌های وارده به سیستم تولیدمثل بستگی به سن، نوع بدخیمی، نوع درمان همچنین مدت زمان دوره‌ی درمانی دارد. در موارد وجود سرطان هدف، درمان سرطان است؛ حتی اگر منجر به ناباروری شود. با این وجود راهکارهایی وجود دارد که بتوان پیش یا پس از اتمام دور‌یه درمانی سرطان، باروری را حفظ کرد. تلاش برای شناسایی عوامل خطر مربوط به درمان می‌تواند بر توانایی نجات‌یافتگان از سرطان به داشتن فرزند بیولوژیکی پس از درمان تأثیرگذار باشد. با توجه به پیشرفت‌های اخیر در زمینه‌ی انکولوژی، میزان بقای طولانی‌مدت بیماران مبتلا به سرطان، به‌خصوص در سنین باروری، افزایش یافته است، ناباروری نگرانی ویژه در بیماران جوان بقاء یافته از سرطان است. پزشکانی که مسئول درمان بیماران جوان مبتلا به سرطان یا بیماری‌های غیربدخیمی هستند که بر اثر درمان احتمال صدمه به گُنادها وجود دارد، باید از اثرات مخرب این درمان‌ها بر گُنادها همچنین اقداماتی آگاهی داشته باشند که سبب کاهش این اثرات می‌شوند. ضروری است که برای این بیماران حین درمان بدخیمی، مشاوره‌های مختلف به‌عمل آید تا بتوان با روش‌های مختلف پیش، حین و پس از درمان سرطان، باروری آنها را حفظ کرد. در مجموعه‌ی پیش‌و سعی شده است تا روش‌های مختلف حفظ توانایی باروری در زنان مبتلا به بدخیمی ارائه شود. همچنین سعی شده نگارش هر فصل با توجه به آخرین مطالعات در منابع معتبر و مبتنی بر شواهد علمی باشد. برای به‌کارگیری درمان‌های پیشنهادی و دوزهای دارویی، از آنجا که این رشته مرتبط به ناباروری به سرعت در حال پیشرفت است، توصیه به بررسی مطالب به‌روز و در نظر گرفتن هر بیمار به‌صورت خاص می‌شود و پژوهشگاه رویان، نویسندگان این اثر و ناشر مسئولیتی از نظر عوارض احتمالی نخواهند داشت

فهرست
فصل اول: اثرات سرطان و درمان‌هاي آن بر توانايي باروري .................................................. 1
مقدمه ....................................................................................................................................................................... 2
محورهای اصلی اثر‌گذاری سرطان و درمان‌های آن بر توانایی باروری .................................................................. 2
اثرات سرطان بر توانایی باروری .............................................................................................................................. 3
شایع‌ترین سرطان‌ها در دختران در سنین پیش از بلوغ (0-14 سال) ................................................................... 3
شایع‌ترین سرطان‌ها در دختران نوجوان (15-19 سال) .......................................................................................... 3
شایع‌ترین سرطان‌ها در زنان جوان (سن کمتر از چهل سال) ................................................................................ 3
شایع‌ترین سرطان‌ها در زنان در سنین باروری که نیازمند درمان‌های گنادوتوکسیک هستند ................................ 3
اثرات شیمی‌درمانی بر توانایی باروری ..................................................................................................................... 4
متداول‌ترین عوامل شیمی‌درمانی کاربردی ............................................................................................................. 4
اثرات پرتو‌درمانی بر توانایی باروری ....................................................................................................................... 6
رژیم‌های درمانی پرخطر گنادوتوکسیک ................................................................................................................. 8
عوامل تعیین‌کننده‌ی اثرات گنادوتوکسیک درمان‌های سرطان .............................................................................. 8
منابع ......................................................................................................................................................................... 13

فصل دوم: انکوفرتيليتي؛ چالش‌ها و راهکارها ........................................................................................ 15
مقدمه ...................................................................................................................................................................... 16
چالش‌های انکوفرتیلیتی ....................................................................................................................................... 16
مساوات در ارائه‌ی خدمات حفظ توانایی باروری ................................................................................................... 17
هزینه‌های مالی خدمات حفظ توانایی باروری ....................................................................................................... 18
سیستم ثبت نظام‌مند اطلاعات مربوط به خدمات حفظ توانایی باروری ................................................................ 18
تدوین دستورالعمل‌های حفظ توانایی باروری در بیماران مبتلا به سرطان ........................................................... 19
شبکه‌های جامع خدمات حفظ توانایی باروری به بیماران مبتلا به سرطان ........................................................ 21
چالش‌های تصمیم‌گیری در خصوص اقدام برای حفظ توانایی باروری ................................................................ 23
سازمان‌دهی دستورالعمل‌های بالینی درمان سرطان ............................................................................................ 27
منابع ........................................................................................................................................................................ 29

فصل سوم: رويکرد‌هاي حفظ توانايي باروري در زنان بالغ مبتلا به سرطان ............................ 31
مقدمه ....................................................................................................................................................................... 32
معیارهای انتخاب راهکار حفظ توانایی باروری در زنان بالغ مبتلا به سرطان .............................................................. 32
ارزیابی ذخیره‌ی تخمدانی پیش از اقدامات حفظ توانایی باروری ............................................................................. 32
راهکارهای حفظ توانایی باروری در زنان بالغ مبتلا به سرطان ......................................................................................... 34
ذخیره‌سازی تخمک بالغ یا جنین ............................................................................................................................... 35
ذخیره‌سازی بافت تخمدان با هدف پیوند مجدد آن در آینده ..........................................................................................  35
بلوغ آزمایشگاهی تخمک ........................................................................................................................................... 36
مهار هورمونی تخمدان‌ها با تجویز آنالوگ‌های هورمون آزاد‌ کننده‌ی گنادوتروپین‌ها ............................................. 37
سازوکار اثر ............................................................................................................................................................... 38
مزیت ..................................................................................................................................................................... 38
عوارض ................................................................................................................................................................... 39
رویکرد عملی ............................................................................................................................................................ 39
مطالعات .................................................................................................................................................................. 39
متا‌آنالیزها ................................................................................................................................................................ 41
مطالعات روی سرطان پستان .................................................................................................................................... 42
توصیه‌ها و دستورالعمل‌ها ........................................................................................................................................ 43
اوفوروپکسی ............................................................................................................................................................ 44
رویکرد عملی ............................................................................................................................................................ 44
میزان موفقیت ......................................................................................................................................................... 46
توصیه‌ها و نکات بالینی ........................................................................................................................................... 46
محافظت فیزیکی از لگن ......................................................................................................................................... 47
رویکرد جراحی با هدف حفظ توانایی باروری ......................................................................................................... 48
 سرطان دهانه‌ی رحم ................................................................................................................................................ 48
 سرطان آندومتر ......................................................................................................................................................... 50
 سرطان تخمدان ...................................................................................................................................................... 51
چشم‌انداز آینده ......................................................................................................................................................... 56
 رشد و بلوغ فولیکول‌های تخمدان در محیط آزمایشگاه .......................................................................................... 56
تخمدان مصنوعی .....................................................................................................................................................  57
 دست‌یابی به گامت از سلول‌های بنیادی نابالغ و تمایز از سلول‌های سوماتیک در محیط آزمایشگاهی ...................  58
 رویکردهای نوین در محافظت از تخمدان .................................................................................................................  58
پیش‌گیری از بارداری و مهار قاعدگی در بیماران مبتلا به سرطان .................................................................................  59
منابع ........................................................................................................................................................................ 61

فصل چهارم: حفظ توانايي باروري با استفاده از انجماد و ذخيره‌سازي تخمک و جنين ............... 65
مقدمه ..................................................................................................................................................................... 66
میزان موفقیت حفظ توانایی باروری با استفاده از تخمک و جنین ذخیره شده ........................................................ 68
تحریک‌کنترل‌ شده‌ی تخمدان با هدف بازیابی تخمک ............................................................................................ 70
روش تحریک تخمدان در بیماران مبتلا به سرطان ......................................................................................................... 70
تحریک تخمدان با آغاز تصادفی ................................................................................................................................ 71
آغاز تحریک تخمدان در ابتدا تا میانه‌ی مرحله‌ی فولیکولار از چرخه‌ی قاعدگی ..................................................... 71
آغاز تحریک تخمدان در اواخر مرحله‌ی فولیکولار از چرخه‌ی قاعدگی .......................................................................... 72
آغاز تحریک تخمدان در مرحله‌ی لوتئال از چرخه‌ی قاعدگی .................................................................................... 72
القاء قاعدگی در مرحله‌ی لوتئال از چرخه‌ی قاعدگی ................................................................................................. 74
تحریک متوالی یا مضاعف تخمدان ......................................................................................................................... 75
تحریک تخمدان در موارد سرطان‌های حساس به استروژن ...................................................................................... 76
تاموکسیفن ............................................................................................................................................................... 77
مهارکننده‌های آروماتاز .............................................................................................................................................. 77
دوز گنادوتروپین تجویزی برای تحریک تخمدان ....................................................................................................... 79
پیش‌گیری از بروز سندرم‌تحریک‌ بیش‌ از‌ حد تخمدان ............................................................................................... 81
فرایند بازیابی تخمک .............................................................................................................................................. 83
پاسخ به تحریک تخمدان در بیماران مبتلا به سرطان ..................................................................................................... 84
ملاحظات بالینی به‌منظور تحریک کنترل‌شده‌ی تخمدان‌ها در بیماران مبتلا به سرطان .................................... 89
روش انجماد تخمک و جنین .....................................................................................................................................  91
مدت زمان ذخیره‌سازی گامت و جنین .................................................................................................................... 92
منابع .................................................................................................................................................................  92

فصل پنجم: حفظ توانايي باروري با استفاده از انجماد و ذخيره‌سازي بافت تخمدان .................... 94
مقدمه ................................................................................................................................................................... 96
رویکرد جهانی به روش حفظ توانایی باروری با استفاده از ذخیره‌سازی بافت تخمدان با هدف پیوند مجدد آن در آینده ........................................................................................................................................................................ 97
افراد واجد شرایط ذخیره‌سازی بافت تخمدان .......................................................................................................... 97
استفاده از بافت تخمدان ذخیره‌سازی شده با هدف القاء بلوغ .................................................................................. 100
ارزیابی بیمار پیش از عمل برداشت بافت تخمدان ................................................................................................. 100
فرایند برداشت بافت تخمدان ................................................................................................................................. 101
نمونه‌برداری از قشر تخمدان ................................................................................................................................. 102
برداشت بخشی از بافت تخمدان ........................................................................................................................... 102
برداشت کامل بافت تخمدان .................................................................................................................................. 103
رویکرد عملی برداشت بافت تخمدان ..................................................................................................................... 104
نکات بالینی ......................................................................................................................................................... 107
آماده‌سازی بافت استخراج شده برای ذخیره‌سازی .............................................................................................. 108
روش انجماد بافت تخمدان .................................................................................................................................. 109
رویکرد ترکیبی ذخیره‌سازی بافت تخمدان، هم‌زمان با تخمک یا جنین ............................................................... 110
منابع ...................................................................................................................................................................... 112

فصل ششم: انجماد بافت تخمدان ............................................................................................................... 115
مقدمه .................................................................................................................................................................. 116
آناتومي تخمدان .................................................................................................................................................... 116
مروري بر اصول انجماد و روش‌هاي مختلف آن .................................................................................................... 118
انجماد آهسته (تعادلي) ...................................................................................................................................... 119
فرایند انجماد و روش‌های مختلف آن ................................................................................................................ 120
 انجماد سريع ....................................................................................................................................................... 121
انجماد فوق سريع ................................................................................................................................................ 121
انجماد شيشه‌اي .................................................................................................................................................. 121
اهمیت و تاریخچه‌ی انجماد بافت تخمدان ......................................................................................................... 122
آماده‌سازي بافت تخمدان پيش از انجماد ........................................................................................................... 123
مراحل انجماد و ذوب بافت تخمدان .................................................................................................................. 125
مراحل آماده‌سازي محيط ذوب .............................................................................................................................. 126
شرح مراحل ذوب ................................................................................................................................................... 126
ارزيابي بافت‌شناسي بافت تخمدان پس از انجماد-ذوب ..................................................................................... 126
روش‌های استفاده از بافت تخمدان منجمد و ذوب شده ................................................................................. 126
منابع ...................................................................................................................................................................... 129

فصل هفتم: پيوند مجدد بافت تخمدان .................................................................................................. 133
مقدمه .................................................................................................................................................................... 134
اندیکاسیون‌های پیوند مجدد بافت تخمدان ذخیره‌ شده ....................................................................................... 134
پیوند بافت تخمدان ............................................................................................................................................... 134
حجم و ابعاد بافت پیوندی .................................................................................................................................. 137
رویکرد عملی .........................................................................................................................................................  138
پیوند بافت تخمدان به داخل صفاق لگن ............................................................................................................... 138
پیوند به داخل تخمدان ........................................................................................................................................... 138
پیوند بر بقایای تخمدان ....................................................................................................................................... 139
تثبیت بافت در موضع پیوندی ................................................................................................................................ 139
پی‌گیری‌های متعاقب عمل پیوند بافت تخمدان ................................................................................................. 140
طول عمر پیوند .................................................................................................................................................. 141
بهبود نتایج پیوند بافت تخمدان ذخیره‌شده ............................................................................................................ 142
هیپوکسی ............................................................................................................................................................. 142
ایسکمی ................................................................................................................................................................ 142
بهبود فرایند رگ‌زایی ........................................................................................................................................... 143
فعال شدن فولیکول‌ها ........................................................................................................................................ 143
اقدام برای بارداری متعاقب پیوند بافت تخمدان ................................................................................................. 144
میزان موفقیت .................................................................................................................................................... 145
مطالعات بالینی ................................................................................................................................................... 146
خطر انتقال مجدد سلول‌های سرطانی به بدن متعاقب پیوند بافت تخمدان ذخیره‌ شده .................................... 148
منابع .................................................................................................................................................................. 151

فصل هشتم: بلوغ آزمایشگاهی تخمک و ذخیره‌سازی آن ............................................................. 153
مقدمه .................................................................................................................................................................... 154
رشد و تکامل فولیکول و تخمک ............................................................................................................................ 154
فعال‌سازی تخمک ................................................................................................................................................. 156
اثر سلول‌هاي کومولوس بر روند بلوغ و تکوين تخمک ........................................................................................ 158
طبقه‌بندی فولیکول‌های تخمدان و جنبه‌های ریخت‌شناسی آنها ........................................................................... 158
بلوغ تخمک ........................................................................................................................................................... 160
بلوغ هسته‌ای ......................................................................................................................................................... 160
بلوغ سيتوپلاسمی ................................................................................................................................................. 162
بلوغ آزمايشگاهي تخمک ...................................................................................................................................... 163
محیط کشت بلوغ تخمک ...................................................................................................................................... 165
میزان لانه‌گزینی، بارداری بالینی و تولد زنده پس از بلوغ آزمایشگاهی تخمک .................................................. 165
انجماد تخمک ....................................................................................................................................................... 166
جنبه‌هاي ذخيره‌ی تخمك با استفاده از انجماد و بلوغ آزمايشگاهي .................................................................... 167
زیست‌شناسی انجماد تخمك ................................................................................................................................ 167
انجماد تخمک بالغ .................................................................................................................................................. 168
انجماد تخمک‌های نابالغ ...................................................................................................................................... 169
متغيرهاي انجماد شيشه‌اي .................................................................................................................................... 170
کاربردهای بالینی انجماد تخمک ......................................................................................................................... 173
منابع ................................................................................................................................................................... 173

فصل نهم: حفظ توانايي باروري در دختران نابالغ و نوجوانان .................................................... 177
مقدمه .................................................................................................................................................................. 178
عوامل خطر کاهش توانایی باروری در کودکان دختر نجات‌یافته از سرطان ........................................................... 178
روش‌های حفظ توانایی باروری در دختران در سنین پیش از بلوغ .................................................................... 178
ذخیره‌سازی تخمک بالغ در دختران در سنین بلوغ ............................................................................................... 179
ذخیره‌سازی بافت تخمدان با هدف پیوند مجدد آن در آینده .................................................................................... 181
بلوغ آزمایشگاهی تخمک نابالغ ................................................................................................................................ 183
جابه‌جایی تخمدان‌ها یا اوفوروپکسی ...................................................................................................................... 183
محافظت فیزیکی از لگن ........................................................................................................................................... 184
چالش‌های حفظ توانایی باروری در دختران نابالغ و نوجوانان ............................................................................... 184
منابع ..................................................................................................................................................................... 186

ضمائم: دستورالعمل حفظ توانايي باروري در دختران و زنان مبتلا به سرطان مراجعه کننده به پژوهشگاه رويان ............................................................................................................................................... 189
ويزيت اوليه‌ي بيمار توسط متخصص درمان ناباروري .......................................................................................... 190
مشاوره‌هاي تخصصي ............................................................................................................................................ 190
ارزيابي‌هاي پاراکلينيکي ......................................................................................................................................... 190
گزينه‌هاي حفظ توانايي باروري ............................................................................................................................. 191
ذخيره‌سازي جنين ................................................................................................................................................ 191
ذخيره‌سازي تخمک بالغ ....................................................................................................................................... 192
تحريک تخمدان با هدف ذخيره‌سازي تخمک يا جنين ............................................................................................ 192
روش‌هاي تحريک تخمدان با شروع تصادفي ........................................................................................................ 192
ذخيره‌سازي بافت تخمدان ................................................................................................................................... 194
رویکرد ترکیبی ذخیره‌سازی بافت تخمدان، هم‌زمان با تخمک یا جنین ............................................................. 194
مهار هورموني تخمدان‌ها با تجويز آنالوگ‌هاي GnRH ................................................................................... 197
جابه‌جايي تخمدان‌ها (اوفوروپکسي) ...................................................................................................................... 198